佳人社规〔〕2号

关于佳木斯市医疗保险按病种付费管理有关规定的通知

各县（市）人社局、医院：

为深化我市医疗保险支付方式改革，按照《医院实施按病种收付费等有关问题的通知》（佳价联[]10号）要求，在全市范围内二、医院对慢性硬脑膜下血肿等个病种实行医疗保险按病种付费管理。现将有关事项通知如下：

一、对慢性硬脑膜下血肿等个病种中由城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助、城乡居民基本医疗保险基金支付的住院费用实行在付费总额控制下按病种付费管理。城镇职工医保属于意外伤害保险基金支付的病种，执行按病种付费，不纳入付费总额控制范围。医疗保险付费标准按佳价联[]10号收付费标准执行，付费标准包括医疗保险基金支付和参保人员个人自付全部费用。

二、凡是实行按病种付费的病种，不超过按病种付费标准且属于医疗保险“三项目录”内的医疗费用由医保基金按规定比例支付。在治疗过程中患者出现合并症、并发症等特殊原因退出按病种付费的，医院应及时办理退出手续，并报医疗保险经办机构核查。退出按病种付费的变异率不得超过20%。

三、医疗保险经办机构应采取随机抽查的方式加强对医院医疗费用审核，抽查病例的比例不低于总量的10%。对抽查中查实的违规费用，按抽查比例放大后予以拒付。

四、各医院须如实书写主要诊断和主要操作方式，并在医疗保险信息系统中准确选择录入结算方式。对医院以变换主诊断或不当增加合并症、并发症等方式规避按病种付费的，其不合理费用统筹基金不予支付。

五、各县（市）可结合本地实际参照执行。

六、《关于印发佳木斯市城镇职工医疗保险单病种结算办法的通知》（佳人保发[]6号）、《职工医疗保险部分单病种结算标准的通知》（佳人保发[]74号）、《关于调整部分单病种定额标准和新增单病种实施范围的通知》（佳人社发[]号）、《关于调整部分单病名称和种定额标准的通知》（佳医保发[]11号）同时废止。

佳木斯市人力资源和社会保障局

年1月22日

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